四
以人为中心的综合照护
ADA 2026 强调以人为中心、共享决策的照护模式：
共享决策
基于个人价值观、偏好、预后、合并症和经济状况进行决策
社会健康决定因素
评估食物不安全、住房不安全、经济障碍、医疗可及性
多学科团队
医生、护理人员、糖尿病教育者、营养师、药剂师、心理健康专家
2026 新增
可考虑数字自我管理工具或教练提供辅助支持
4.2
饮食管理
没有"一刀切"的饮食方案
应根据个人偏好、文化背景和营养需求制定个体化饮食方案。
推荐饮食模式（均有RCT证据）
地中海饮食
橄榄油·坚果·鱼类
低碳水饮食
限制精制碳水
DASH饮食
低盐·高钾·高钙
植物性饮食
蔬果·豆类·全谷
营养素分配建议
| 营养素 | 推荐摄入 | 要点 |
|---|---|---|
| 碳水化合物 | 总热量 45%–60% | 高纤维、低升糖指数来源 |
| 蛋白质 | 总热量 15%–20% | 老年人 ≥0.8 g/kg/天 |
| 脂肪 | 总热量 20%–35% | 优先不饱和脂肪酸 |
| 膳食纤维 | 25–30 克/天 | 全谷物、蔬果、豆类 |
2026 新增：减重治疗期间加强充足营养摄入监测
注意：不推荐膳食补充剂用于降糖或减重
4.3
运动治疗
有氧运动
每周 ≥150 分钟中等强度（快走、游泳、骑车）或 75 分钟高强度
抗阻训练
每周 2–3 次，非连续日，改善胰岛素敏感性和肌肉质量
柔韧与平衡
瑜伽、太极——特别推荐给老年人
减少久坐
每 30 分钟起身活动
运动安全注意
- • 使用胰岛素或促泌剂者需预防低血糖，运动前、中、后监测血糖
- • 有增殖性视网膜病变者避免剧烈运动
- • 2026 新增：肥胖治疗期间鼓励增加体力活动达到指南目标
4.4
药物治疗（2026 核心算法）
▶ 第一优先
心血管和肾脏风险降低
| 合并症 | 首选药物 | 替代/联合 |
|---|---|---|
| ASCVD 或高CV风险 | GLP-1 RA | SGLT2i；HbA1c 未达标时联合 |
| 心力衰竭 | SGLT2i | 联合 GLP-1 RA |
| CKD | SGLT2i | eGFR<45 加 GLP-1 RA；+finerenone |
▶ 第二优先
体重管理
非常高
司美格鲁肽 · 替尔泊肽
高
度拉糖肽(高剂量) · 利拉鲁肽
中等
其他 GLP-1 RA · SGLT2i
中性 / 增重
DPP-4i(中性) · 胰岛素 · 磺脲类 · TZD(增重)
▶ 第三优先
血糖控制
非常高
司美格鲁肽 · 替尔泊肽 · 胰岛素联合
高
GLP-1 RA · SGLT2i · 二甲双胍 · TZD · 磺脲类
中等
DPP-4 抑制剂
▶ 新增焦点
MASLD/MASH（代谢相关脂肪性肝病）
- 合并 MASLD 和超重/肥胖的 T2D 患者，可考虑具有 MASH 获益证据的 GLP-1 RA
- 活检证实的 MASH 或高纤维化风险者，优选 GLP-1 RA 进行血糖管理
主要降糖药物详解
二甲双胍（Metformin）
- • 仍可作为 T2D 起始治疗选择之一，但不再"必须首选"
- • eGFR<30 禁用；eGFR 30–45 需减量；长期使用者监测 B12
GLP-1 受体激动剂
- • 包括：利拉鲁肽、司美格鲁肽（口服/注射）、度拉糖肽等
- • 减重显著（司美格鲁肽 2.4 mg 减重约 15%–17%）
- • LEADER、SUSTAIN-6、REWIND 等大型 RCT 证实降低 MACE
- • 2026 新增：CKD 患者（含透析）使用指导
- • 常见不良反应：恶心、呕吐、腹泻（短暂性），罕见急性胰腺炎
替尔泊肽（Tirzepatide）— GIP/GLP-1 双受体激动剂
- • 同时激动 GIP 和 GLP-1 双受体，降糖减重效果极为显著
- • SURPASS 系列：HbA1c 降幅 >2.0%，减重高达 >20%
- • SURMOUNT-1/4 证实对肥胖/超重的显著获益
SGLT2 抑制剂
- • 包括：恩格列净、达格列净、卡格列净
- • EMPA-REG OUTCOME、DAPA-HF、DAPA-CKD、CREDENCE 证实心肾保护
- • 2026：eGFR ≥20 即可起始；首次推荐 SGLT2i + finerenone 同时启动
- • 注意：生殖器真菌感染风险↑，罕见正常血糖 DKA
非甾体 MRA（Finerenone）
- • FIDELIO-DKD 和 FIGARO-DKD 证实 CKD+T2D 的肾脏和心血管保护
- • 2026 首次推荐：合并白蛋白尿的 T2D 患者中，SGLT2i 与 finerenone 可同时启动
- • 需监测血钾水平
1型糖尿病的药物治疗
- 胰岛素替代治疗是 T1D 管理的核心
- 优选胰岛素类似物以减少低血糖风险
- AID 系统为优选胰岛素给药方式
- 2026 新增：起始 CSII 或 AID 无需 C 肽水平、抗体或胰岛素治疗时长等前提条件
4.5
糖尿病技术
2026 关键升级
CGM 从"可考虑"升级为"推荐使用"
动态血糖监测（CGM）
- 确诊时即推荐使用 CGM，此后任何时间均可使用
- 使用胰岛素者（A级证据）、可能低血糖的非胰岛素药物者（B级）
- 获益不受年龄、性别、教育水平、收入或基线特征影响
- 2026：移除间歇扫描 CGM，确认实时 CGM（rtCGM）为公认标准
自动胰岛素输注（AID）系统
- AID（混合闭环）是 T1D 和使用 MDI 的 T2D 患者优选胰岛素给药方式
- 可考虑用于使用基础胰岛素但未达标的 T2D 患者
- 2026 新增：起始无需 C 肽、抗体或胰岛素治疗时长前提条件
- 学校和工作场所应支持使用糖尿病技术
4.6
血糖监测
自我血糖监测（SMBG）
- • 使用胰岛素者：根据方案调整监测频率
- • 非胰岛素治疗者：调整方案或未达标时增加监测
- • 使用 CGM 的患者也应备有血糖仪
HbA1c 检测频率
- • 血糖达标且稳定：每 6 个月
- • 治疗调整中或未达标：每 3 个月
- • 血糖管理指标（GMI）：CGM 数据计算，作为 HbA1c 补充